Kostennota - medische zorgen - arbeidsongeval

Enkel voor de rechthebbende personeelsleden van de politie

Toelichting bij invullen trimestriële terugbetalingsaanvragen

- Er kan slechts 1 formulier per trimester ingevuld te worden, tenzij de kosten die ten laste blijven hoger zijn dan 100 EUR.

- Het terugbetalingformulier dient in 2 exemplaren opgemaakt te worden.

- Volgende gegevens dienen ingevuld te worden
- Identiteitsgegevens
- Tabel met gemaakte medische onkosten (kolom 2 tot 5)
- Vak 1: dateren en ondertekenen
- Vak 2:dateren en ondertekenen door de erkende arts die u heeft verzorgd, de behandeling voorgeschreven heeft of u aan een specialist doorverwezen heeht.

Bij te voegen documenten

- Deze documenten dienen slechts in 1 exemplaar overgemaakt te worden
- Als een origineel document gevraagd wordt is het noodzakelijk het origineel op te sturen. DSDM mag niet tussenkomen op basis van kopies.

 

L-123 of F-123

 

Bij te voegen documenten (in 1 exemplaar).
Het personeelslid dient de facturen zelf te betalen.
Bij de terugbetalingsaanvraag dient steeds een bewijs van betaling geleverd te worden (uitz.hospitalisatie).

Medische zorgen

-Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

- Indien facturen:
* Originele facturen zonder overschrijving (met nomenclatuurnummer RIZIV).
* Bewijs van betaling

Hospitalisatie

Indien het personeelslid geen gebruik maakt van een hopitalisatieverzekering:

- De individuele factuur/verplegingsnota (origineel met nomenclatuurnummer RIZIV)
- Origineel terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (indien verzamelgetuigschrift verstrekte hulp bij factuur is gevoegd)

Indien het personeelslid gebruik maakt van een hospitalisatieverzekering:

- Kopie van de individuele factuur/verplegingsnota (met nomenclatuurnummer RIZIV)
- Origineel terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (indien verzamelgetuigschrift verstrekte hulp bij factuur is gevoegd)
- De originele kwijting van de tussenkomst van de hospitalisatieverzekering met gedetailleerde vermelding van de nomenclatuurnummers RIZIV)

Tandzorgen

- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

Farmaceutische

- BVAC (af te leveren door apotheek)

Kinesitherapie

- Kinesitherapievoorschrift van een arts van de medische dienst of van een erkend arts
-Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

Tandprothesen

- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

Heelkundige prothesen

- Kopie van de doorverwijzing van de arts van de medische dienst of de erkende arts -De mutualiteit is reeds tussengekomen bij ontvangst factuur

* originele factuur met nomenclatuurnummer RIZIV
* bewijs van betaling

- De mutualiteit dient nog tussen te komen bij ontvangst factuur

* kopie van factuur (met nomenclatuurnummer RIZIV)
* terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
* bewijs van betaling

 

F - 024

 

Bij te voegen documenten

Medische zorgen

- Kopie van het getuigschrift vertrekte hulp (met nomenclatuurnummer RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

Hospitalisatie

- Inividuele factuur/verplegingsnota (origineel met nomenclatuurnummers RIZIV)
- Bewijs van betaling (origineel)

Tandverzorging

- Kopie van het getuigschrift verstrekte hulp (met nomenclatuurnummer RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

Farmaceutische

- BVAC (af te leveren door de burgerapotheker)

Kinesitherapie

- Kopie van het kinesitherapievoorschrift van de eenheids- of aangenomen geneesheer
- Kopie van het getuigschrift verstrekte hulp (met nomenclatuur RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

Prothesen

Kopie van de doorverwijzing van de eenheids

- Of aangenomen geneesheer naar de geneesheer- specialist
- Kopie van de factuur (met nomenclatuurnummer RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)

Naar waar dienen de terugbetalingsformulieren opgestuurd te worden ?

Op het einde van de trimester moeten de aanvraag tot terugbetaling en de bewijstukken verzonden worden aan :

DGS/DSDM/TAR
Kroonlaan,145 A
1050 BRUSSEL