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TABLE DES MATIERES1. Qui a droit à un remboursement 2. Demande de remboursement des frais médicaux F/L-123 1. Qui a droit à un remboursement ?
2. Demande de remboursement des frais médicaux F/L-123
2.2 Médecin agréé de la police Il s’agit de médecins généralistes qui ont choisi de conclure un contrat avec la Police Intégrée. Ils s’engagent à ne facturer au patient que le montant remboursé par la mutualité. Le ticket modérateur par patient est demandé directement au service médical par le médecin généraliste. Les bénéficiaires peuvent demander une intervention pour leurs frais médicaux.Cette démarche doit ê tre effectuée au moyen d’un formulaire F/L-123 que vous trouverez sur notre site www.smdpol.be Les données relatives au membre du personnel doivent toujours ê tre remplies intégralement, accompagnées de la date et de votre signature. Si un médecin agréé doit vous renvoyer vers un spécialiste, il peut le faire dans la case prévue à cet effet (signature, date et cachet avec numéro INAMI) en cochant la bonne case et en indiquant également quel(s) spécialiste(s).
2.5 Quels coû ts peuvent ê tre pris en compte 2.5.1 Médecins généralistes Il n’y a pas d’intervention pour les coûts d’un médecin généraliste pour la raison suivante :
Exception: En cas de consultation/visite à domicile urgente (nuit, week-end, jour férié) par un médecin non agréé, le ticket modérateur est remboursé. Preuve à présenter: quittance de la mutualité 2.5.2 Médecins spécialistes La consultation doit être précédée d’un renvoi par un médecin agréé de la police. Exception: pour les prestations gynécologiques, aucun renvoi n’est requis. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement. Preuve à présenter: quittance de la mutualité ou facture originale si la facturation se fait via un hôpital et si vous n’avez pas reçu d’attestation de soins dispensés. 2.5.3 Soins dentaires Dans le cas des soins dentaires, il ne doit exceptionnellement pas y avoir de renvoi par un médecin agréé de la police. Si un dentiste adresse le patient à un stomatologue, un paradontologue, un endontologue, un chirurgien maxillo-faciale, etc., il ne doit pas nécessairement y avoir de renvoi par un médecin agréé de la police. Le ticket modérateur est toujours remboursé. Preuve à présenter: quittance de la mutualité Attention:
2.5.4 Kinésithérapie Avant les prestations, un médecin agréé de la police doit renvoyer le patient vers un kinésithérapeute OU vers un médecin spécialiste qui rédigera ensuite une prescription de kinésithérapie. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement Preuve à fournir: quittance de la mutualité + copie de la prescription Attention:
2.5.5 Laboratoire Avant les prestations, il doit y avoir un renvoi d’un médecin agréé de la police OU vers un médecin spécialiste qui prescrira ensuite les examens. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement. Preuve à présenter: facture originale 2.5.6 Semelles orthopédiques Il doit y avoir un renvoi préalable vers un médecin spécialiste habilité à prescrire des semelles orthopédiques. Seules les semelles orthopédiques délivrées par un bandagiste agréé seront prises en considération pour le remboursement du ticket modérateur. Preuve à présenter:
OU Attention:
2.5.7 Lunettes Pour obtenir une intervention dans les frais des verres de lunettes, il faut suivre strictement la procédure suivante :
Attention:
Preuve à présenter:
Délai d’intervention et de renouvellement: Si la procédure décrite ci-dessus est suivie correctement et si le formulaire F/L-123 est rempli correctement et complètement, une intervention de 75 % du prix d’achat des verres de lunettes (pas de la monture !) est prévue avec un maximum de 300,00 Euros pour les deux verres. Une nouvelle intervention est possible lorsqu’il y a une différence de 2 ans par rapport à l’achat d’une précédente paire de lunettes (jour après jour !). ET il doit y avoir une différence de dioptrie par rapport à l’intervention précédente de notre service. La procédure susmentionnée doit à nouveau être suivie strictement. Attention:
2.5.8 Lentilles Pour obtenir une intervention dans les frais de lentilles, il faut suivre strictement la procédure suivant:
Attention:
Preuve à présenter:
Délai d’intervention et de renouvellement : Si la procédure décrite ci-dessus est suivie correctement et si le formulaire F/L123 est rempli correctement et complètement, une intervention pour les lentilles est prévue pour un montant maximum de 300,00 Euro sur 2 ans. À partir de la 1e facture d’achat pour les lentilles, l’intéressé a le droit, pendant une période de 2 ans, de présenter une facture pour l’achat de lentilles. 75 % sont à chaque fois calculés sur le prix d’achat des lentilles. Cette somme sera remboursée jusqu’à ce que le plafond de 300,00 Euro (sur 2 ans) soit atteint. Après 2 ans (au jour le jour !), à compter de la date de la 1e facture d’achat, la procédure ci-dessus doit ê tre suivie à nouveau et il peut éventuellement y avoir une nouvelle intervention À CONDITION qu’il y ait une différence de dioptrie par rapport à la dioptrie de l’intervention précédente de notre service. 2.5.9 Prothèse auditive Il doit y avoir un renvoi préalable vers un médecin spécialiste habilité à prescrire des prothèses auditives. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement ainsi que les frais des piles. Preuve à présenter:
OU Attention: En général, des suppléments (très) élevés sont facturés, qui restent toujours à la charge du patient. 2.5.10 Médicaments Avant l’achat de médicaments, il doit y avoir un renvoi d’un médecin agréé de la police OU vers un médecin spécialiste qui vous prescrit les médicaments. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement. S’il s’agit d’un médicament mentionné sur la liste Z, le montant total sera remboursé. Cette liste peut ê tre consultée sur notre site www.smdpol.be Preuve à présenter:
Lorsqu’un médecin agréé vous prescrit des médicaments, il utilise une prescription bleue. Cela signifie que vous ne payez au pharmacien pour les suppléments qui restent à votre charge. Toutefois, si un problème survient, vous pouvez toujours demander le remboursement des médicaments comme décrit ci-dessus. 2.5.11 Urgence S’agissant de soins urgents, aucun renvoi n’est nécessaire/possible. Le service RH doit nous informer par mail med.tarification@police.belgium.eu Preuve à présenter:
Attention: Pour le(s) traitement(s) suivant(s), un renvoi préalable d’un médecin agréé de la police est nécessaire. 2.5.12 Transport urgent de patients S’agissant du transport urgent de patients, aucun renvoi n’est nécessaire/possible. Preuve à présenter:
2.5.13 Transport non urgent de patients Pour les patients qui doivent suivre une chimiothérapie et/ou une radiothérapie et une dialyse rénale, l’assurance obligatoire prévoit une intervention aux frais de transport. Avant que les frais ne soient engagés, il doit y avoir un renvoi d’un médecin agréé de la police vers le médecin spécialiste qui prescrit le traitement. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement. Preuve à présenter:
2.5.14 Hospitalisation sans assurance hospitalisation Il doit y avoir au préalable un renvoi d’un médecin agréé de la police pour une hospitalisation OU vers un médecin spécialiste pour lequel vous devez ê tre hospitalisé. S’il s’agit d’une hospitalisation d’urgence, le service RH doit nous en informer par mail med.tarification@police.belgium.eu et aucun renvoi pour l’hospitalisation n’est nécessaire. Attention:
Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement. Preuve à présenter :
2.5.15 Hospitalisation avec assurance hospitalisation Vous devez d’abord transmettre à votre assurance tous les soins liés à l’hospitalisation (y compris les soins préalables et postérieurs). Si vous devez payer une franchise ou si votre assurance ne couvre pas tous les tickets modérateurs, vous pouvez toujours nous remettre une demande de remboursement. Il doit y avoir au préalable un renvoi d’un médecin agréé de la police pour une hospitalisation OU vers un médecin spécialiste pour lequel vous devez ê tre hospitalisé. S’il s’agit d’une hospitalisation d’urgence, le service RH doit nous en informer par mail med.tarification@police.belgium.eu et aucun renvoi pour l’hospitalisation n’est nécessaire. Attention:
Preuve à présenter :
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