1. Qui a droit à un remboursement ?

• Les membres du cadre opérationnel, en activité de service, à l’exception des ex-membres de la police communale et de la police judiciaire qui ont gardé leur ancien statut ainsi que des es ex-membres de la police de l’aérienne, navale, des chemins de fer qui ont gardé leur ancien statut lors de la transition vers la gendarmerie.
• Le personnel CALOG désigné par le Ministre de l’Intérieur comme ayants droit.
  Il s’agit des membres du personnel qui fournissent un support opérationnel de façon permanente au cadre opérationnel. Les services auxquels les membres du personnel doivent appartenir et les fonctions qu’ils doivent remplir sont mentionnées en annexe 13 de l’AM portant exécution de l’AR du 30 mars 2001 portant la position juridique du personnel des services de police.
• Les militaires transférés qui ont gardé l’ancien statut et les militaires CALOG appartenant au Ministère de la Défense.
• Les invalides pensionnés en temps de paix (ITP) pour les affections mentionnées sur leur carte d’invalidité ITP.
• Il s’agit des ex-membres de la gendarmerie qui ont obtenu une invalidité définitive d’au moins 10% avant le 01 avril 2001 provenant du Ministère des Finances – Pensions de réparations.

2. Demande de remboursement des frais médicaux F/L-123

2.1 Terminologie

• INAMI: Institut national d’Assurances Maladie et Invalidité
• Assurance obligatoire: il s’agit de l’intervention légalement déterminée pour chaque prestation dans la nomenclature de l’INAMI et elle est payée par l’intermédiaire des mutualités.
• Services et avantages complémentaires: chaque mutualité offre des services et des avantages complémentaires. Ceux-ci diffèrent (peuvent différer) d’une mutualité à l’autre.
  Exemple: Aucun code de nomenclature reconnu n’est prévu pour l’ostéopathie. Par conséquent, il n’y a pas d’intervention de la mutualité via l’assurance obligatoire. Certaines mutualités accordent néanmoins une intervention pour cette prestation. Cela cadre dans leurs propres services et avantages supplémentaires spécifiques.
• Ticket modérateur: il s’agit de la différence entre les honoraires officiels et le remboursement légal de la mutualité (assurance obligatoire).
• Supplément: le montant qui dépasse les honoraires officiels
• Dispensateur de soins conventionné/non conventionné : Un dispensateur de soins conventionné s’est engagé à respecter les tarifs légaux et ne peut facturer au patient que les honoraires officiels. Un dispensateur de soins non conventionné peut déterminer et facturer ses propres honoraires.
  Exemple fictif : Un cardiologue non conventionné demande 80,00 Euro pour une consultation.

  • Honoraires officiels: 20,00 Euro
  • Remboursement légal: 15,00 Euro
  • Ticket modérateur: 5,00 Euro
  • Supplément: 60,00 Euro
• Attestation de dispense de soins: Il s’agit de l’attestation que vous recevez et que vous devrez remettre à votre mutualité pour obtenir un remboursement.

2.2 Médecin agréé de la police

Il s’agit de médecins généralistes qui ont choisi de conclure un contrat avec la Police Intégrée. Ils s’engagent à ne facturer au patient que le montant remboursé par la mutualité. Le ticket modérateur par patient est demandé directement au service médical par le médecin généraliste.

2.3 Formulaire F/L-123

Les bénéficiaires peuvent demander une intervention pour leurs frais médicaux.Cette démarche doit ê tre effectuée au moyen d’un formulaire F/L-123 que vous trouverez sur notre site www.smdpol.be Les données relatives au membre du personnel doivent toujours ê tre remplies intégralement, accompagnées de la date et de votre signature. Si un médecin agréé doit vous renvoyer vers un spécialiste, il peut le faire dans la case prévue à cet effet (signature, date et cachet avec numéro INAMI) en cochant la bonne case et en indiquant également quel(s) spécialiste(s).

2.4 Règles de base

• Il doit toujours y avoir un renvoi par un médecin agréé de la police, et ce avant la consultation/les soins.
• Seul le ticket modérateur sera pris en compte pour le remboursement. Les suppléments restent toujours à la charge du patient.
• Les preuves suivantes doivent ê tre jointes au formulaire F/L123 :
  • Quittance de la mutualité
  • Factures originales
  • Attestations BVAC (pharmacie)

2.5 Quels coû ts peuvent ê tre pris en compte

2.5.1 Médecins généralistes

Il n’y a pas d’intervention pour les coûts d’un médecin généraliste pour la raison suivante :

• Vous optez pour un médecin agréé de la police : il n’y a pas de frais pour le patient, car le médecin ne peut facturer que le tarif de remboursement de la mutualité
• Vous ne choisissez pas un médecin agréé de la police : il n’y a pas d’intervention, car vous avez la possibilité de consulter un médecin agréé qui ne vous fait rien payer. C’est un choix libre.

Exception: En cas de consultation/visite à domicile urgente (nuit, week-end, jour férié) par un médecin non agréé, le ticket modérateur est remboursé.

Preuve à présenter: quittance de la mutualité

2.5.2 Médecins spécialistes

La consultation doit être précédée d’un renvoi par un médecin agréé de la police.

Exception: pour les prestations gynécologiques, aucun renvoi n’est requis. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement.

Preuve à présenter: quittance de la mutualité ou facture originale si la facturation se fait via un hôpital et si vous n’avez pas reçu d’attestation de soins dispensés.

2.5.3 Soins dentaires

Dans le cas des soins dentaires, il ne doit exceptionnellement pas y avoir de renvoi par un médecin agréé de la police. Si un dentiste adresse le patient à un stomatologue, un paradontologue, un endontologue, un chirurgien maxillo-faciale, etc., il ne doit pas nécessairement y avoir de renvoi par un médecin agréé de la police. Le ticket modérateur est toujours remboursé.

Preuve à présenter: quittance de la mutualité

Attention:

• Il existe des traitements dentaires pour lesquels aucun remboursement légal n’est prévu par l’INAMI. Ces frais restent entièrement à la charge du patient.
• Plusieurs mutualités proposent une intervention par le biais de leurs services et avantages complémentaires pour certains traitements dentaires. Cette intervention ne donne pas droit à un remboursement par le service médical, puisqu’il n’y a pas de ticket modérateur.

2.5.4 Kinésithérapie

Avant les prestations, un médecin agréé de la police doit renvoyer le patient vers un kinésithérapeute OU vers un médecin spécialiste qui rédigera ensuite une prescription de kinésithérapie. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement

Preuve à fournir: quittance de la mutualité + copie de la prescription

Attention:

• Pour la plupart des prestations, il existe un montant maximal qui sera remboursé par la mutualité au tarif normal (conditions et règles de remboursement INAMI). Lorsque ce maximum est dépassé, un remboursement inférieur est prévu. En conséquence, l’intervention du service médical est également plus faible.

2.5.5 Laboratoire

Avant les prestations, il doit y avoir un renvoi d’un médecin agréé de la police OU vers un médecin spécialiste qui prescrira ensuite les examens. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement.

Preuve à présenter: facture originale

2.5.6 Semelles orthopédiques

Il doit y avoir un renvoi préalable vers un médecin spécialiste habilité à prescrire des semelles orthopédiques. Seules les semelles orthopédiques délivrées par un bandagiste agréé seront prises en considération pour le remboursement du ticket modérateur.

Preuve à présenter:

• Quittance de la mutualité

OU

• Facture originale + preuve de paiement (si vous n’avez payé que le ticket modérateur avec des suppléments éventuels)

Attention:

• Lorsque les semelles orthopédiques sont prescrites et/ou fabriquées par un podologue, il n’y a pas de ticket modérateur et donc pas de remboursement par le service médical.

2.5.7 Lunettes

Pour obtenir une intervention dans les frais des verres de lunettes, il faut suivre strictement la procédure suivante :

1. Avant de consulter l’ophtalmologue, il faut ê tre orienté par un médecin agréé de la police.
2. Consultation avec l’ophtalmologue qui vous remet une prescription.
3. Achat de lunettes

Attention:

• Une prescription d’un ophtalmologue est valable 6 mois à partir de la date à laquelle elle a été délivrée (au jour le jour !). Vous devez donc disposer d’une facture d’achat de vos lunettes dans les 6 mois suivant la consultation chez l’ophtalmologue.

Preuve à présenter:

• Quittance de la mutualité (consultation de l’ophtalmologue et intervention éventuelle pour des lunettes)
• Copie de la prescription de l’ophtalmologue
• Original de la facture d’achat de l’opticien (ou une copie si la mutualité a déjà accordé une intervention)

Délai d’intervention et de renouvellement:

Si la procédure décrite ci-dessus est suivie correctement et si le formulaire F/L-123 est rempli correctement et complètement, une intervention de 75 % du prix d’achat des verres de lunettes (pas de la monture !) est prévue avec un maximum de 300,00 Euros pour les deux verres. Une nouvelle intervention est possible lorsqu’il y a une différence de 2 ans par rapport à l’achat d’une précédente paire de lunettes (jour après jour !). ET il doit y avoir une différence de dioptrie par rapport à l’intervention précédente de notre service. La procédure susmentionnée doit à nouveau être suivie strictement.

Attention:

• les lunettes de soleil et d’ordinateur ne sont jamais remboursées
• lorsque le renvoi est fait par un médecin du travail, il n’y a pas d’intervention de notre service. Les frais doivent ê tre introduits :
  • si vous ê tes employé par la Police Locale, vous pouvez soumettre vos frais à votre zone.
  • si vous ê tes employé par la Police Fédérale, vous devez suivre la procédure du CGWB.

2.5.8 Lentilles

Pour obtenir une intervention dans les frais de lentilles, il faut suivre strictement la procédure suivant:

1. Avant de consulter l’ophtalmologue, il faut ê tre orienté par un médecin agréé de la police.
2. Consultation avec l’ophtalmologue qui vous remet une prescription.
3. Achat de lentilles

Attention:

• Une prescription d’un ophtalmologue est valable 6 mois à partir de la date à laquelle elle a été délivrée (au jour le jour !). Vous devez donc disposer d’une facture d’achat de vos lentilles dans les 6 mois suivant la consultation chez l’ophtalmologue.

Preuve à présenter:

• Quittance de la mutualité (consultation de l’ophtalmologue et intervention éventuelle pour des lentilles)
• Copie de la prescription de l’ophtalmologue
• Original de la facture d’achat (ou une copie si la mutualité a déjà accordé une intervention)

Délai d’intervention et de renouvellement :

Si la procédure décrite ci-dessus est suivie correctement et si le formulaire F/L123 est rempli correctement et complètement, une intervention pour les lentilles est prévue pour un montant maximum de 300,00 Euro sur 2 ans. À partir de la 1e facture d’achat pour les lentilles, l’intéressé a le droit, pendant une période de 2 ans, de présenter une facture pour l’achat de lentilles. 75 % sont à chaque fois calculés sur le prix d’achat des lentilles. Cette somme sera remboursée jusqu’à ce que le plafond de 300,00 Euro (sur 2 ans) soit atteint. Après 2 ans (au jour le jour !), à compter de la date de la 1e facture d’achat, la procédure ci-dessus doit ê tre suivie à nouveau et il peut éventuellement y avoir une nouvelle intervention À CONDITION qu’il y ait une différence de dioptrie par rapport à la dioptrie de l’intervention précédente de notre service.

2.5.9 Prothèse auditive

Il doit y avoir un renvoi préalable vers un médecin spécialiste habilité à prescrire des prothèses auditives. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement ainsi que les frais des piles.

Preuve à présenter:

• Quittance de la mutualité

OU

• Facture originale avec la mention du code (des codes) de nomenclature (si vous n’avez payé que le ticket modérateur avec des suppléments éventuels)

Attention:

En général, des suppléments (très) élevés sont facturés, qui restent toujours à la charge du patient.

2.5.10 Médicaments

Avant l’achat de médicaments, il doit y avoir un renvoi d’un médecin agréé de la police OU vers un médecin spécialiste qui vous prescrit les médicaments. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement. S’il s’agit d’un médicament mentionné sur la liste Z, le montant total sera remboursé. Cette liste peut ê tre consultée sur notre site www.smdpol.be

Preuve à présenter:

• Attestation BVAC

Lorsqu’un médecin agréé vous prescrit des médicaments, il utilise une prescription bleue. Cela signifie que vous ne payez au pharmacien pour les suppléments qui restent à votre charge. Toutefois, si un problème survient, vous pouvez toujours demander le remboursement des médicaments comme décrit ci-dessus.

2.5.11 Urgence

S’agissant de soins urgents, aucun renvoi n’est nécessaire/possible. Le service RH doit nous informer par mail med.tarification@police.belgium.eu

Preuve à présenter:

• facture originale

Attention:

Pour le(s) traitement(s) suivant(s), un renvoi préalable d’un médecin agréé de la police est nécessaire.

2.5.12 Transport urgent de patients

S’agissant du transport urgent de patients, aucun renvoi n’est nécessaire/possible.

Preuve à présenter:

• facture originale

2.5.13 Transport non urgent de patients

Pour les patients qui doivent suivre une chimiothérapie et/ou une radiothérapie et une dialyse rénale, l’assurance obligatoire prévoit une intervention aux frais de transport. Avant que les frais ne soient engagés, il doit y avoir un renvoi d’un médecin agréé de la police vers le médecin spécialiste qui prescrit le traitement. Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement.

Preuve à présenter:

• quittance de la mutualité

2.5.14 Hospitalisation sans assurance hospitalisation

Il doit y avoir au préalable un renvoi d’un médecin agréé de la police pour une hospitalisation OU vers un médecin spécialiste pour lequel vous devez ê tre hospitalisé. S’il s’agit d’une hospitalisation d’urgence, le service RH doit nous en informer par mail med.tarification@police.belgium.eu et aucun renvoi pour l’hospitalisation n’est nécessaire.

Attention:

• Pour le(s) traitement(s) suivant(s), un renvoi préalable d’un médecin agréé de la police est nécessaire.

Le ticket modérateur est pris en compte pour le remboursement.

Preuve à présenter :

• facture originale

2.5.15 Hospitalisation avec assurance hospitalisation

Vous devez d’abord transmettre à votre assurance tous les soins liés à l’hospitalisation (y compris les soins préalables et postérieurs). Si vous devez payer une franchise ou si votre assurance ne couvre pas tous les tickets modérateurs, vous pouvez toujours nous remettre une demande de remboursement. Il doit y avoir au préalable un renvoi d’un médecin agréé de la police pour une hospitalisation OU vers un médecin spécialiste pour lequel vous devez ê tre hospitalisé. S’il s’agit d’une hospitalisation d’urgence, le service RH doit nous en informer par mail med.tarification@police.belgium.eu et aucun renvoi pour l’hospitalisation n’est nécessaire.

Attention:

• Pour le(s) traitement(s) suivant(s), un renvoi préalable d’un médecin agréé de la police est nécessaire.

Preuve à présenter :

• Copie de la facture détaillée de l’hospitalisation
• Aperçu détaillé des frais qui vous ont été remboursés par l’assurance hospitalisation (tant pour l’hospitalisation elle-mê me que pour les soins préalables et postérieurs)