(à l’exception des accidents de travail ) |
SOMMAIRE
1.
Qui a droit aux soins médicaux gratuits ?
2. Règles de base.
3. Dans quels cas peut-on
bénéficier des soins médicaux gratuits ?
4. Quelles conditions remplir
pour obtenir le remboursement des frais médicaux ?
5. Quelle procédure
suivre pour obtenir le remboursement des frais médicaux engagés
?
6. Vaccination contre la
grippe.
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1.
Qui a droit aux soins médicaux gratuits ?
-
Les membres du cadre opérationnel, en activité de
service, à l’exception des ex-membres de la police
communale et de la police judiciaire qui ont gardé leur ancien
statut ainsi que des es ex-membres de la police de l’aérienne,
navale, des chemins de fer qui ont gardé leur ancien statut
lors de la transition vers la gendarmerie.
- Le personnel CALOG désigné par le Ministre de l’Intérieur
comme ayants droit.
Il s’agit des membres du personnel qui fournissent un support
opérationnel de façon permanente au cadre opérationnel.
Les services auxquels les membres du personnel doivent appartenir
et les fonctions qu’ils doivent remplir sont mentionnées
en annexe 13 de l’AM portant exécution de l’AR
du 30 mars 2001 portant la position juridique du personnel des services
de police.
- Les militaires transférés qui ont gardé l’ancien
statut et les militaires CALOG appartenant au Ministère de
la Défense.
- Les invalides pensionnés en temps de paix (ITP) pour les
affections mentionnées sur leur carte d’invalidité
ITP.
- Il s’agit des ex-membres de la gendarmerie qui ont obtenu
une invalidité définitive d’au moins 10% avant
le 01 avril 2001 provenant du Ministère des Finances –
Pensions de réparations.
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-
Les membres du personnel sont libres de choisir leur médecin.
Ce choix détermine bien que l’ayant droit peut bénéficier
des soins médicaux.
-Les interventions par DSDM sont limitées aux soins médicaux
pour lesquels l’INAMI prévoit un numéro de nomenclature.
- Les interventions par DSDM sont limitées au remboursement
du ticket modérateur. Les suppléments et les frais
privés ne sont jamais remboursés.
- Les membres du personnel qui sont en possession d’une assurance
hospitalisation doivent demander en premier l’intervention
de leur assurance hospitalisation avant de présenter une
demande de remboursement auprès de DSDM.
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-Les
soins médicaux octroyés par un médecin –
généraliste
-Les soins médicaux octroyés par un médecin
– spécialiste
-Les soins fournis par les infirmières
-La kinésithérapie-soins
-Les soins dentaires
-L’hospitalisation
-Le transport de malade
-Les prothèses
-Les médicaments et les produits de soins
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4.1.
Les soins médicaux octroyés par un médecin
– généraliste
Possibilités
:
- Soins fournis par un médecin DSDM dans les centres médicaux
provinciaux :
le bénéficiaire ne paie au médecin que la partie remboursée par la caisse d’assurance maladie. Après l’intervention de l’assurance maladie, ces consultations sont donc également gratuites.
- Soins fournis par un médecin agréé externe:
l’ayant droit paie au médecin seulement la partie remboursée
par la mutuelle Après que la mutuelle soit intervenue, ces
consultations sont alors gratuites.
- Soins fournis par un médecin non agréé :
l’ayant droit paie entièrement la consultation. Après
l’intervention de la mutuelle, le soin reste à charge
du patient.
Remarque
:
Pour la recherche en labo, demandée par un médecin de
DSDM ou par un médecin externe, DSDM intervient pour le ticket
modérateur
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4.2.
Soins médicaux octroyés par un médecin spécialiste
Il y a seulement un remboursement par DSDM si ces soins médicaux
sont donnés à la demande d’un médecin
de DSDM ou d’ un médecin agréé.
Exceptions :
-soins gynécologiques
-soins urgents (dans ce cas, le service du personnel doit informer
DSDM par fax)
- Le patient paie la consultation entièrement. Après
l’intervention de la mutuelle (s’il n’y a pas
de règlement immédiat) un remboursement trimestriel
peut être présenté. DSDM intervient pour le
ticket modérateur.
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4.3.
Soins infirmiers
-
Les soins infirmiers fournis dans les centres médicaux provinciaux
de DSDM sont gratuits
- Pour les soins infirmiers fournis à la demande d’un
médecin de DSDM ou à la demande d’un médecin
externe agréé, DSDM intervient pour le ticket modérateur.
Le patient redemande les frais au moyen d’une demande de remboursement
trimestrielle.
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4.4.
Kinésithérapie-soins
-
Il y a seulement une intervention de DSDM si les soins de kiné
sont prescrits par un médecin DSDM ou un médecin externe
agréé.
- Le patient paie le prix. Après l’intervention de
la mutuelle, une demande de remboursement trimestrielle peut être
présentée. DSDM intervient pour le ticket modérateur
- Il y a une limitation dans le nombre de séances dépendant
de la pathologie pour laquelle la mutuelle intervient. DSDM intervient
seulement dans les cas où il y a un remboursement de la mutuelle.
- Si le médecin-conseil de la mutuelle décide qu’il
n’y a plus d’intervention de la mutuelle, il peut y
avoir exceptionnellement un remboursement de la part de DSDM (Jusqu’à
un maximum de 60 séances par an). Pour cela le membre du
personnel doit introduire une demande motivée au Dir DSDM.
Il doit toujours ajouter à sa demande une attestation médicale
d’un médecin DSDM ou d’un médecin externe
agréé qui motive la nécessité pour plus
de soins de kiné. Sur base des arguments, le Dir DSDM prendra
une décision.
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4.5.
Soins dentaires (sauf les prothèses dentaires)
-
Pour les soins dentaires, il n’y a pas besoin d’un envoi
par un médecin de DSDM ou par un médecin externe agréé.
- Le patient paie le prix. Après l’intervention de
la mutuelle, une demande de remboursement trimestrielle peut être
introduite. DSDM intervient pour le ticket modérateur.
- Pour les soins dentaires préalables au placement ou à
la réparation d’une prothèse et aux soins dentaires
urgents, les membres du personnel ayants droit peuvent se tourner
vers le cabinet dentaire de DSDM. Ces soins sont gratuits.
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4.6.
Hospitalisation
-
Il existe seulement un remboursement par DSDM si l’hospitalisation
est la suite d’un envoi par un médecin DSDM ou par
un médecin externe agréé.
Remarque :
- Hospitalisation urgente (Dans ce cas, le service du personnel
doit informer DSDM par fax)
- La facture doit être payée entièrement par
le patient. L’attestation récapitulative des soins
donnés (à joindre) doit être transmise à
la mutuelle.
- Si le membre du personnel est en possession d’une assurance
hospitalisation, il doit demander en premier un remboursement à
cette assurance hospitalisation Plus tard, le membre du personnel
peut, s’il reste encore des frais, introduire une demande
trimestrielle de remboursement à DSDM.
- Si le membre du personnel n’a pas d’assurance hospitalisation,
une demande trimestrielle de remboursement peut être introduite
à DSDM après remboursement éventuel de la mutuelle.
L’intervention de DSDM est limitée au ticket modérateur
sur base d’une chambre commune.
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4.7. Transport des malades
- Avec les ambulances DSDM
(en fonction de la disponibilité) : gratuit
- Transport des malades avec le service 100 ou des ambulances privées:
-DSDM intervient si les conditions suivantes sont remplies :
* pas d’ambulance DSDM
disponible
* soit après un transport urgent avec une hospitalisation
qui suit, soit
après un transport médical nécessaire sur demande
d’un médecin
DSDM ou d’un médecin externe agréé.
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4.8. Prothèses
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4.8.1. Prothèses chirurgicales et / ou orthèses
-
Il existe seulement un remboursement par DSDM si les prothèses
sont prescrites après envoi d’un médecin DSDM
ou d’un médecin externe agréé.
- Le patient paie le prix. Après une intervention de la mutuelle,
une demande de remboursement trimestrielle peut être introduite.
DSDM intervient pour le ticket modérateur.
- Il existe seulement un remboursement de DSDM s’il y a un remboursement
par la mutuelle dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire.
- Les délais de renouvellements et réparations fixés
par l’INAMI sont d’application.
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4.8.2. Prothèse dentaire
-
Pour les prothèses dentaires(n’importe quelles catégories)
placées ou réparées dans un cabinet dentaire
de DSDM l’ayant droit paie les frais comptés par le labo
dentaire Le patient paie directement au labo dentaire.
- Pour les prothèses dentaires placées ou réparées
par un dentiste civil DSDM intervient seulement dans les cas où
il existe une intervention de la mutuelle dans le cadre de l’assurance
maladie obligatoire
- L’intervention de la mutuelle est limitée jusqu’aux
catégories suivantes:
* à partir de 50 ans pour des prothèses partielles
artificielles
* à partir de 60 ans pour des prothèses complètes
artificielles
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4.8.3. Lunettes - procédure de remboursement des verres
de correction et des lentilles de contact
Principes
Une augmentation de l’intervention dans l’achat des
verres correcteurs et des lentilles de contact est prévue.
Cette intervention subsidiaire (c’est-à-dire après
intervention éventuelle de la mutualité) correspond
à 75 % du montant du verre ou de la lentille avec un maximum
de 150 euros par verre ou par lentille.
Il y a droit à cette intervention pour un renouvellement
des verres de correction ou des lentilles de contact après
l’expiration d’un délai de deux ans, lorsque
la dioptrie a changé.
A partir de l’âge de 47 ans, une intervention est également
prévue pour des verres à double foyer.
Il n’y a plus d’intervention en ce qui concerne les
montures.
Procédure
-La procédure qui doit être suivie par le membre du
personnel concerné est inchangée.
-Le membre du personnel est envoyé par un médecin
du service médical ou un médecin agréé
externe chez un ophtalmologue.
-Cet ophtalmologue prescrit des verres correcteurs ou des lentilles
de contact.
-Le membre du personnel achète les verres correcteurs ou
les lentilles de contact chez un opticien de son choix.
-Le membre du personnel demande l’intervention éventuelle
de sa mutuelle.
-Le membre du personnel introduit, ensuite, une demande de remboursement
trimestrielle des frais médicaux (F-123 ou L-123) à
DSDM/TAR.
-A joindre au document :
Soit la facture originale (s’il n’y a pas d’intervention
de la mutuelle);
Soit l’attestation originale de la mutuelle + copie de la
facture (s’il y a une intervention de la mutuelle);
Copie de la prescription de l’ophtalmologue.
Le service médical intervient financièrement après
vérification des conditions précitées.
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4.9. Médicaments et produits de soins
-
Un nombre de médicaments et produits de soins (onguent, bandages)
sont mis à disposition à la suite d’une consultation
d’un médecin DSDM dans un centre médical provincial
- Si un médecin de DSDM ou un médecin externe agréé
prescrit des médicaments, il y a deux prescriptions (une
blanche et une bleue). Les médicaments dont il y a une intervention
par la mutuelle et aussi les produits –Z (il s’agit
des médicaments dont la mutuelle n’intervient pas mais
qui sont gratuits sur la proposition du Dir DSDM) sont mis à
la disposition gratuitement par le pharmacien civil.
Les médicaments dont il n’y a pas d’intervention,
le patient paie et n’a pas de remboursement par DSDM.
- Pour les invalides en temps de paix, le médecin de DSDM
ou le médecin externe agréé prescrit une ordonnance
blanche et une verte. Le patient paie les médicaments. Au
moyen de la demande de remboursement, la personne concernée
peut demander une intervention pour les médicaments qui se
rapportent à l’affection dont il a une invalidité.
- Les médicaments prescrits par un médecin spécialiste
adressé par un médecin de DSDM ou un médecin
externe agréé sont payés par le patient lui-même.
Pour ces médicaments, une demande de remboursement trimestrielle
peut être présentée à DSDM. Pour les
médicaments dont l’intervention est prévue par
la mutuelle et aussi les produits-Z, DSDM interviendra.
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5.1. Demande de remboursement trimestrielle des frais médicaux
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Formulaire F-123 pour les membres
du personnel ayants droit de la police fédérale
- Formulaire L-123 pour les membres
du personnel ayants droit de la police locale
- Formulaire F-024' pour les invalides
en temps de paix
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5.2. Explication pour remplir la demande
de remboursement trimestrielle
-
On peut seulement remplir 1 formulaire par trimestre, à moins
que les frais encore à charge ne soient plus élevés
que 100 EUR.
- Le formulaire de remboursement doit être rempli en 2 exemplaires.
- Les données suivantes sont à remplir
- les données d'’identité
- tableau avec les frais médicaux (colonnes 2 à 5)
- -espace 1 : dater et signer
- -espace 2 : dater et signer par le médecin agréé
qui vous a soigné, prescrit le traitement ou adressé
à un spécialiste
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5.3. Les documents joints
- Ces documents doivent seulement être transmis en 1 exemplaire
- Les documents exigés qui sont mentionnés au verso
de la demande de remboursement trimestrielle
- Si le document original est demandé, il est indispensable
d’envoyer l’original. DSDM ne peut pas intervenir sur
base de copies.
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5.4. Où doivent être envoyés
les formulaires de remboursement ?
A
la fin du trimestre, la demande de remboursement et les justificatifs
doivent être envoyés à:
DGR/DRP-PMS/TAR
Avenue de la couronne, 145 A
1050 BRUXELLES
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Dans le cadre de la lutte contre l’absentéisme, sur
décision du Dir DGS et en accord avec le Dir DSDM, le personnel
de la police peut recevoir le vaccin contre la grippe gratuitement.
- Ces vaccins sont exclusivement administrés dans les centres
médicaux provinciaux de DSDM
Campagne de vaccination 2012-2013
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