SOMMAIRE

1. Qui a droit aux soins médicaux gratuits ?
2. Règles de base.
3. Dans quels cas peut-on bénéficier des soins médicaux gratuits ?
4. Quelles conditions remplir pour obtenir le remboursement des frais médicaux ?
5. Quelle procédure suivre pour obtenir le remboursement des frais médicaux engagés ?
6. Vaccination contre la grippe.

1. Qui a droit aux soins médicaux gratuits ?

- Les membres du cadre opérationnel, en activité de service, à l’exception des ex-membres de la police communale et de la police judiciaire qui ont gardé leur ancien statut ainsi que des es ex-membres de la police de l’aérienne, navale, des chemins de fer qui ont gardé leur ancien statut lors de la transition vers la gendarmerie.

- Le personnel CALOG désigné par le Ministre de l’Intérieur comme ayants droit.
Il s’agit des membres du personnel qui fournissent un support opérationnel de façon permanente au cadre opérationnel.
Les services auxquels les membres du personnel doivent appartenir et les fonctions qu’ils doivent remplir sont mentionnées en annexe 13 de l’AM portant exécution de l’AR du 30 mars 2001 portant la position juridique du personnel des services de police.

- Les militaires transférés qui ont gardé l’ancien statut et les militaires CALOG appartenant au Ministère de la Défense.

- Les invalides pensionnés en temps de paix (ITP) pour les affections mentionnées sur leur carte d’invalidité ITP.

- Il s’agit des ex-membres de la gendarmerie qui ont obtenu une invalidité définitive d’au moins 10% avant le 01 avril 2001 provenant du Ministère des Finances – Pensions de réparations.

- Les membres du personnel sont libres de choisir leur médecin. Ce choix détermine bien que l’ayant droit peut bénéficier des soins médicaux.

-Les interventions par DSDM sont limitées aux soins médicaux pour lesquels l’INAMI prévoit un numéro de nomenclature.

- Les interventions par DSDM sont limitées au remboursement du ticket modérateur. Les suppléments et les frais privés ne sont jamais remboursés.

- Les membres du personnel qui sont en possession d’une assurance hospitalisation doivent demander en premier l’intervention de leur assurance hospitalisation avant de présenter une demande de remboursement auprès de DSDM.

-Les soins médicaux octroyés par un médecin – généraliste
-Les soins médicaux octroyés par un médecin – spécialiste
-Les soins fournis par les infirmières
-La kinésithérapie-soins
-Les soins dentaires
-L’hospitalisation
-Le transport de malade
-Les prothèses
-Les médicaments et les produits de soins

Possibilités :

- Soins fournis par un médecin DSDM dans les centres médicaux provinciaux :
la consultation est gratuite.
- Soins fournis par un médecin agréé externe:
l’ayant droit paie au médecin seulement la partie remboursée par la mutuelle Après que la mutuelle soit intervenue, ces consultations sont alors gratuites.
- Soins fournis par un médecin non agréé :
l’ayant droit paie entièrement la consultation. Après l’intervention de la mutuelle, le soin reste à charge du patient.

Remarque :

Pour la recherche en labo, demandée par un médecin de DSDM ou par un médecin externe, DSDM intervient pour le ticket modérateur

Il y a seulement un remboursement par DSDM si ces soins médicaux sont donnés à la demande d’un médecin de DSDM ou d’ un médecin agréé.

Exceptions :

-soins gynécologiques
-soins urgents (dans ce cas, le service du personnel doit informer DSDM par fax)
- Le patient paie la consultation entièrement. Après l’intervention de la mutuelle (s’il n’y a pas de règlement immédiat) un remboursement trimestriel peut être présenté. DSDM intervient pour le ticket modérateur.

4.3. Soins infirmiers

- Les soins infirmiers fournis dans les centres médicaux provinciaux de DSDM sont gratuits
- Pour les soins infirmiers fournis à la demande d’un médecin de DSDM ou à la demande d’un médecin externe agréé, DSDM intervient pour le ticket modérateur. Le patient redemande les frais au moyen d’une demande de remboursement trimestrielle.

- Il y a seulement une intervention de DSDM si les soins de kiné sont prescrits par un médecin DSDM ou un médecin externe agréé.

- Le patient paie le prix. Après l’intervention de la mutuelle, une demande de remboursement trimestrielle peut être présentée. DSDM intervient pour le ticket modérateur

- Il y a une limitation dans le nombre de séances dépendant de la pathologie pour laquelle la mutuelle intervient. DSDM intervient seulement dans les cas où il y a un remboursement de la mutuelle.

- Si le médecin-conseil de la mutuelle décide qu’il n’y a plus d’intervention de la mutuelle, il peut y avoir exceptionnellement un remboursement de la part de DSDM (Jusqu’à un maximum de 60 séances par an). Pour cela le membre du personnel doit introduire une demande motivée au Dir DSDM. Il doit toujours ajouter à sa demande une attestation médicale d’un médecin DSDM ou d’un médecin externe agréé qui motive la nécessité pour plus de soins de kiné. Sur base des arguments, le Dir DSDM prendra une décision.

- Pour les soins dentaires, il n’y a pas besoin d’un envoi par un médecin de DSDM ou par un médecin externe agréé.

- Le patient paie le prix. Après l’intervention de la mutuelle, une demande de remboursement trimestrielle peut être introduite. DSDM intervient pour le ticket modérateur.

- Pour les soins dentaires préalables au placement ou à la réparation d’une prothèse et aux soins dentaires urgents, les membres du personnel ayants droit peuvent se tourner vers le cabinet dentaire de DSDM. Ces soins sont gratuits.

- Il existe seulement un remboursement par DSDM si l’hospitalisation est la suite d’un envoi par un médecin DSDM ou par un médecin externe agréé.

Remarque :

- Hospitalisation urgente (Dans ce cas, le service du personnel doit informer DSDM par fax)

- La facture doit être payée entièrement par le patient. L’attestation récapitulative des soins donnés (à joindre) doit être transmise à la mutuelle.

- Si le membre du personnel est en possession d’une assurance hospitalisation, il doit demander en premier un remboursement à cette assurance hospitalisation Plus tard, le membre du personnel peut, s’il reste encore des frais, introduire une demande trimestrielle de remboursement à DSDM.

- Si le membre du personnel n’a pas d’assurance hospitalisation, une demande trimestrielle de remboursement peut être introduite à DSDM après remboursement éventuel de la mutuelle. L’intervention de DSDM est limitée au ticket modérateur sur base d’une chambre commune.

4.7. Transport des malades

- Avec les ambulances DSDM (en fonction de la disponibilité) : gratuit

- Transport des malades avec le service 100 ou des ambulances privées:

-DSDM intervient si les conditions suivantes sont remplies :

* pas d’ambulance DSDM disponible
* soit après un transport urgent avec une hospitalisation qui suit, soit
après un transport médical nécessaire sur demande d’un médecin
DSDM ou d’un médecin externe agréé.

- Il existe seulement un remboursement par DSDM si les prothèses sont prescrites après envoi d’un médecin DSDM ou d’un médecin externe agréé.

- Le patient paie le prix. Après une intervention de la mutuelle, une demande de remboursement trimestrielle peut être introduite. DSDM intervient pour le ticket modérateur.

- Il existe seulement un remboursement de DSDM s’il y a un remboursement par la mutuelle dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire.

- Les délais de renouvellements et réparations fixés par l’INAMI sont d’application.

- Pour les prothèses dentaires(n’importe quelles catégories) placées ou réparées dans un cabinet dentaire de DSDM l’ayant droit paie les frais comptés par le labo dentaire Le patient paie directement au labo dentaire.

- Pour les prothèses dentaires placées ou réparées par un dentiste civil DSDM intervient seulement dans les cas où il existe une intervention de la mutuelle dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire

- L’intervention de la mutuelle est limitée jusqu’aux catégories suivantes:

* à partir de 50 ans pour des prothèses partielles artificielles
* à partir de 60 ans pour des prothèses complètes artificielles

Principes

Une augmentation de l’intervention dans l’achat des verres correcteurs et des lentilles de contact est prévue. Cette intervention subsidiaire (c’est-à-dire après intervention éventuelle de la mutualité) correspond à 75 % du montant du verre ou de la lentille avec un maximum de 150 euros par verre ou par lentille.

Il y a droit à cette intervention pour un renouvellement des verres de correction ou des lentilles de contact après l’expiration d’un délai de deux ans, lorsque la dioptrie a changé.

A partir de l’âge de 47 ans, une intervention est également prévue pour des verres à double foyer.
Il n’y a plus d’intervention en ce qui concerne les montures.

Procédure

-La procédure qui doit être suivie par le membre du personnel concerné est inchangée.
-Le membre du personnel est envoyé par un médecin du service médical ou un médecin agréé externe chez un ophtalmologue.
-Cet ophtalmologue prescrit des verres correcteurs ou des lentilles de contact.
-Le membre du personnel achète les verres correcteurs ou les lentilles de contact chez un opticien de son choix.
-Le membre du personnel demande l’intervention éventuelle de sa mutuelle.
-Le membre du personnel introduit, ensuite, une demande de remboursement trimestrielle des frais médicaux (F-123 ou L-123) à DSDM/TAR.
-A joindre au document :
Soit la facture originale (s’il n’y a pas d’intervention de la mutuelle);
Soit l’attestation originale de la mutuelle + copie de la facture (s’il y a une intervention de la mutuelle);
Copie de la prescription de l’ophtalmologue.

Le service médical intervient financièrement après vérification des conditions précitées.

- Un nombre de médicaments et produits de soins (onguent, bandages) sont mis à disposition à la suite d’une consultation d’un médecin DSDM dans un centre médical provincial

- Si un médecin de DSDM ou un médecin externe agréé prescrit des médicaments, il y a deux prescriptions (une blanche et une bleue). Les médicaments dont il y a une intervention par la mutuelle et aussi les produits –Z (il s’agit des médicaments dont la mutuelle n’intervient pas mais qui sont gratuits sur la proposition du Dir DSDM) sont mis à la disposition gratuitement par le pharmacien civil.
Les médicaments dont il n’y a pas d’intervention, le patient paie et n’a pas de remboursement par DSDM.

- Pour les invalides en temps de paix, le médecin de DSDM ou le médecin externe agréé prescrit une ordonnance blanche et une verte. Le patient paie les médicaments. Au moyen de la demande de remboursement, la personne concernée peut demander une intervention pour les médicaments qui se rapportent à l’affection dont il a une invalidité.

- Les médicaments prescrits par un médecin spécialiste adressé par un médecin de DSDM ou un médecin externe agréé sont payés par le patient lui-même. Pour ces médicaments, une demande de remboursement trimestrielle peut être présentée à DSDM. Pour les médicaments dont l’intervention est prévue par la mutuelle et aussi les produits-Z, DSDM interviendra.

- Formulaire F-123 pour les membres du personnel ayants droit de la police fédérale
- Formulaire L-123 pour les membres du personnel ayants droit de la police locale
- Formulaire F-024' pour les invalides en temps de paix

- On peut seulement remplir 1 formulaire par trimestre, à moins que les frais encore à charge ne soient plus élevés que 100 EUR.
- Le formulaire de remboursement doit être rempli en 2 exemplaires.
- Les données suivantes sont à remplir
- les données d'’identité
- tableau avec les frais médicaux (colonnes 2 à 5)
- -espace 1 : dater et signer
- -espace 2 : dater et signer par le médecin agréé qui vous a soigné, prescrit le traitement ou adressé à un spécialiste

- Ces documents doivent seulement être transmis en 1 exemplaire
- Les documents exigés qui sont mentionnés au verso de la demande de remboursement trimestrielle
- Si le document original est demandé, il est indispensable d’envoyer l’original. DSDM ne peut pas intervenir sur base de copies.

A la fin du trimestre, la demande de remboursement et les justificatifs doivent être envoyés à:

DGR/DRP-PMS/TAR
Avenue de la couronne, 145 A
1050 BRUXELLES

- Dans le cadre de la lutte contre l’absentéisme, sur décision du Dir DGS et en accord avec le Dir DSDM, le personnel de la police peut recevoir le vaccin contre la grippe gratuitement.

- Ces vaccins sont exclusivement administrés dans les centres médicaux provinciaux de DSDM

Campagne de vaccination 2012-2013