Note de frais - soins medicaux - accident du travail

Pour les membres du personnel ayants droit de la police intégrée

- On peut seulement remplir 1 formulaire par trimestre, à moins que les frais encore à charge ne soient plus élevés que 100 EUR.
- Le formulaire de remboursement doit être rempli en 2 exemplaires.
- Les données suivantes sont à remplir
- les données d’identité
- tableau avec les frais médicaux (colonnes 2 à 5)
- -espace 1 : dater et signer
- -espace 2 : dater et signer par le médecin agréé qui vous a soigné, prescrit le traitement ou adressé à un spécialiste

- Ces documents doivent seulement être transmis en 1 exemplaire
- Si le document original est demandé, il est indispensable d’envoyer l’original. DSDM ne peut pas intervenir sur base de copies.
- Les documents exigés:

 

A joindre aux F-123 et L-123

Le membre du personnel doit payer les factures lui-même. A la demande de remboursement, il faut toujours fournir une preuve de paiement (exception : hospitalisation)

Soins médicaux

Preuve de remboursement de la mutuelle ( original)

En cas de factures :

-Factures originales sans virement(avec n° de nomenclature INAMI)
-Preuve de paiement

Hospitalisation

Si le membre du personnel ne fait pas usage de l'assurance hospitalisation:

- La facture individuelle/note d'hospitalisation ( original avec n° de nomenclature INAMI)
- Preuve de remboursement originale de la mutuelle ( si copie de l'attestation globale des soins jointe à la facture)

Si le membre du personnel fait usage de l'assurance hospitalisation:

- Copie de la facture individuelle/note d'hospitalisation ( avec n° de nomenclature INAMI)
- Preuve de remboursement originale de la mutuelle (si copie de l'attestation globale des soins jointe à la facture)
- La quittance originale du remboursement de l'assurance hospitalisation avec mention détaillée des n° de nomenclature INAMI

Soins dentaires

- Preuve de remboursement de la mutuelle ( original)

Produits pharmaceutiques

- Attestation BVAC (à délivrer par le pharmacien)

Kinésithérapie

- Copie de la prescription de kinésithérapie par un médecin du service médical ou un médecin agréé preuve de remboursement de la mutuelle( original)

Prothèses dentaires

- Preuve de remboursement de la mutuelle ( original)

Prothèses chirurgicales

Copie du renvoi par le médecin du service médical ou le médecin agréé

la mutuelle est déjà intervenue à la réception de la facture :

- Facture originale avec n° de nomenclature INAMI
- Preuve de paiement

La mutuelle doit encore intervenir à la réception de la facture :

- Copie de la facture (avec n° de nomenclature INAMI)
- Preuve de remboursement de la mutuelle (original)
- Preuve de paiement

 

A joindre au F-024

Soins médicaux

- Copie de l'attestation de soins donnés ( avec le n° de nomenclature INAMI)
- Preuve de remboursement e la mutuelle (original)

Hospitalisation

- Facture individuelle/note d'hospitalisation ( original avec le n° de nomenclature INAMI )
- Preuve de paiement ( original)

Soins dentaires

- Copie de l'attestation de soins donnés ( avec le n° de nomenclature INAMI)
- Preuve de remboursement de la mutuelle ( original)

Produits pharmaceutiques

BVAC ( à délivrer par le pharmacien civil)

Kinésithérapie

- Copie de la prescription de kinésithérapie par le médecin de l'unité ou agréé copie de l'attestation de soins donnés (avec le n° de nomenclature INAMI)
- Preuve de remboursement de la mutuelle ( original)

Prothèses

- Copie du renvoi au médecin-spécialiste par le médecin de l'unité ou agréé copie de la facture ( avec le n° de nomenclature INAMI)
- Preuve de remboursement de la mutuelle ( original)

Où doivent être envoyés les formulaires de remboursement ?

A la fin du trimestre, la demande de remboursement et les justificatifs doivent être envoyés à:

DGS/DSDM/TAR
Av de la couronne, 145 A
1050 BRUXELLES